Qual è il migliore trattamento per l’artrosi prima dell’impianto di una protesi: Acido Ialuronico, PRP o Cellule Staminali ?
Introduzione
L’artrosi è una malattia degenerativa cronica a carattere evolutivo che origina inizialmente dalla cartilagine articolare ma che, con il tempo, finisce con il coinvolgere anche gli altri componenti dell’articolazione come osso e legamenti. In questa patologia, la cartilagine articolare va incontro progressivamente ad usura fino alla completa distruzione e scomparsa: in assenza di cartilagine, i capi articolari ossei finiscono per creare attrito tra di loro con conseguente dolore, gonfiore e limitazione funzionale anche molto gravi. Le articolazioni più frequentemente colpite dall’artrosi sono l’anca, il ginocchio, la spalla, la colonna vertebrale e la mano. Meno frequentemente vengono coinvolte altre articolazioni come il gomito, il polso, la caviglia e il piede. Essendo l’artrosi una patologia da consumo della cartilagine, colpisce ovviamente i soggetti più avanti con l’età (60-80 anni), ma non sono rari i casi in cui l’artrosi colpisce anche soggetti più giovani (40-60 anni).
Indipendentemente dalla regione colpita, l’artrosi può essere primitiva, senza cioè nessuna causa apparente (90% dei casi), o secondaria a diversi processi patologici come deformità articolari congenite o acquisite, traumi, malattie sistemiche croniche, infezioni, obesità (10% dei casi). In particolare l’obesità, nell’artrosi dell’arto inferiore (anca, ginocchio, caviglia, piede) sovraccarica la cartilagine articolare e ne causa il graduale consumo fino, come detto, alla completa distruzione. L’artrosi non è una malattia genetica, pur presentando comunque una certa familiarità in quanto tende a colpire più soggetti insieme all’interno di una stessa famiglia (potremmo definirla una malattia non genetica ma familiare).
I sintomi caratteristici dell’artrosi dipendono ovviamente dalla localizzazione dell’artrosi stessa ma quelli comuni a tutte le forme di artrosi sono il dolore, l’arrossamento, il gonfiore con versamento articolare, la limitazione funzionale e, nelle forme più gravi, la deformità articolare (artrosi deformante). Nell’artrosi poi dell’arto inferiore (anca e ginocchio soprattutto) avremo la zoppia, la difficoltà nel salire e scendere le scale, la assoluta necessità di ausili tipo bastone o stampelle, fino alla completa impossibilità a camminare. La diagnosi di artrosi è molto semplice e si basa su un’approfondita storia clinica, su una visita ortopedica accurata, e su un semplice esame radiografico (sotto-carico nel caso di sospetta artrosi dell’arto inferiore). In alcuni casi, sono necessari ulteriori esami diagnostici quali risonanza magnetica e/o Tac. Prenota una visita ortopedica.
Il trattamento dell’artrosi si avvale modernamente di numerose tecniche chirurgiche e non chirurgiche. Ovviamente il tipo di trattamento deve essere individualizzato per ogni paziente e dipende sia dal paziente stesso che dalla gravità del processo artrosico. A parte l’utilizzo di farmaci antinfiammatori e fisiochinesiterapia che hanno solamente lo scopo di ridurre il dolore e il gonfiore a carico dell’articolazione colpita, come dicevamo esistono modernamente numerose opzioni terapeutiche per il trattamento dell’artrosi, che vanno dalle infiltrazioni articolari (prenota un’infiltrazione) fino alla sostituzione protesica dell’articolazione colpita. Ribadiamo il concetto che l’utilizzo o di una opzione terapeutica anziché di un’altra dipende fondamentalmente dal tipo di paziente e dalla gravità dell’artrosi. Qui descriveremo quelle che sono le opzioni più moderne di trattamento non-sostitutivo dell’artrosi, quelle tecniche cioè che si possono e si devono utilizzare prima di un intervento maggiore di sostituzione dell’articolazione colpita con una protesi.
Infiltrazioni articolari di Acido Ialuronico
L’acido ialuronico è il componente principale della cartilagine articolare, pertanto è una sostanza che già si trova all’interno dell’articolazione artrosica seppur in misura ridotta per via del processo patologico. Quindi le infiltrazioni articolari di acido ialuronico sono assolutamente sicure e scevre da rischi. L’acido ialuronico presenta una particolare consistenza viscosa che lo rende un’ottima sostanza lubrificante dell’articolazione. Presenta inoltre una seppur minima capacità di nutrimento della cartilagine ancora sana, e una modesta capacità antinfiammatoria. Quest’ultima capacità antinfiammatoria può essere amplificata dall’utilizzo contemporaneo di cortisone che infatti viene spesso associato alle infiltrazioni di acido ialuronico. Ovviamente l’acido ialuronico non ha nessuna capacità rigenerativa della cartilagine articolare avendo un’azione prevalentemente meccanica di lubrificazione della cartilagine. In ogni caso, riduce significativamente l’evoluzione dell’artrosi che come detto è una patologia degenerativa cronica.
Esistono in commercio numerose formulazioni di acido ialuronico, che si distinguono tra di loro soprattutto per il peso molecolare dell’acido ialuronico stesso. Ovviamente un acido ialuronico a più alto peso molecolare tende a rimanere all’interno dell’articolazione per più tempo prima di essere espulso, fino anche a sei mesi. Proprio per questo motivo, è necessario che le infiltrazioni di acido ialuronico vengano continuamente ripetute nel tempo (almeno un ciclo all’anno). Il trattamento infiltrativo con acido ialuronico è riservato ai casi meno gravi di artrosi, quindi nei primi stadi della malattia quando la cartilagine articolare non è ancora in grave condizioni di usura (condropatia). È inoltre indicato nei soggetti molto giovani e attivi per rimandare un eventuale trattamento chirurgico di sostituzione protesica, o nei soggetti molto anziani che non vogliono e/o non possono sottoporsi all’intervento di protesi.
Infiltrazioni di Fattori di Crescita derivanti dalle Piastrine (PRP)
Le infiltrazioni di plasma ricco di fattori di crescita derivanti dalle piastrine (dall’acronimo inglese PRP: “platelet rich plasma”) sono state solo recentemente introdotte nella pratica clinica per il trattamento delle patologie della cartilagine articolare e dell’artrosi (seppur si usassero già da diversi anni anche in altri campi dell’ortopedia e della chirurgia in generale). Poste le dovute precauzioni, è un trattamento assolutamente semplice e sicuro, che può essere effettuato anche in regime ambulatoriale.
Viene eseguito un semplice prelievo di sangue venoso al paziente. Questo sangue viene poi centrifugato (con un apparecchio apposito ed in pochi minuti) per la separazione del plasma ricco di piastrine dalle altre componenti del sangue. Il plasma così ottenuto, di colore tipicamente giallognolo e, come detto, molto ricco di piastrine, viene quindi infiltrato nell’articolazione colpita dall’artrosi. Le piastrine sono notoriamente ricche di fattori di crescita, e questi fattori di crescita hanno il compito di stimolare le cellule cartilaginee a rigenerarsi. Inoltre, questo plasma ha una potente attività antinfiammatoria che determina un effetto benefico immediato in termini di riduzione del dolore e del gonfiore. Generalmente, sono necessari almeno tre trattamenti con PRP nella stessa articolazione.
Gli effetti ottenuti dalle infiltrazioni articolari di PRP in termini di rigenerazione della cartilagine sono stati lungamente studiati ed analizzati. La maggior parte degli studiosi sono d’accordo nell’affermare che il PRP non ha mostrato una potente attività rigenerativa della cartilagine, sebbene, come nel caso dell’acido ialuronico, possieda la capacità di rallentare il processo artrosico. Avendo comunque anche una potente azione antinfiammatoria e quindi antidolorifica, l’utilizzo del PRP viene modernamente riservato al trattamento degli stadi di artrosi e di usura della cartilagine articolare in cui l’acido ialuronico non ha ottenuto buoni risultati, e nei pazienti in cui l’utilizzo di un intervento di protesi non è ancora necessario e/o non è attuabile (vedi soggetti molto anziani con problemi di salute generale).
Innesto di Cellule Staminali Lipo-derivate
L’innesto articolare delle cellule staminali autologhe prelevate dal tessuto adiposo (generalmente dell’addome) del paziente stesso è sicuramente il trattamento più moderno e promettente delle patologie della cartilagine articolare e dell’artrosi, soprattutto nei pazienti in cui l’acido ialuronico e/o l’utilizzo del PRP sono risultati inefficaci. Le cellule staminali sono definite cellule pluri-potenti in quanto posso differenziarsi in diversi tipi di cellule relativamente al sito in cui vengono innestate. Qualora impiantate in articolazione, possono trasformarsi in cellule cartilaginee e quindi favorire la rigenerazione della cartilagine stessa. Recentemente è stato scoperto che il tessuto adiposo è molto più ricco di cellule staminali del midollo osseo. Inoltre il prelievo delle cellule staminali dal tessuto adiposo è molto semplice, assolutamente non invasivo e consente di ottenere un numero elevatissimo di cellule staminali che possono essere utilizzate per la rigenerazione cartilaginea. Infine, il tessuto adiposo che contiene le cellule staminali e che viene iniettato in articolazione, ha una notevole capacità lubrificante, molto maggiore di quella dell’acido ialuronico, tale da consentire un miglioramento immediato e imponente del dolore e della limitazione funzionale.
Questo trattamento di prelievo e innesto di cellule staminali lipo-derivate può essere eseguito in qualsiasi ambulatorio chirurgico in anestesia locale. Attraverso un’incisione puntiforme di non più di 3 millimetri e mediante liposuzione, si preleva, generalmente dall’addome, il tessuto adiposo che viene micro-frammentato (per separarlo da eventuali gocce di sangue e/o anestetico precedentemente iniettato) e successivamente iniettato nell’articolazione. Nella maggior parte dei pazienti comunque noi preferiamo associare anche un’artroscopia dell’articolazione colpita (molto spesso il ginocchio) grazie alla quale si trattano eventuali lesioni meniscali che frequentemente accompagnano un quadro artrosico, e si esegue una “pulizia” della cartilagine in modo da preparare anche meglio l’articolazione all’innesto delle cellule staminali. In questo caso il trattamento viene eseguito in regime di Day Hospital in anestesia loco-regionale. L’intera procedura (artroscopia, prelievo e innesto di cellule staminali) dura circa mezz’ora, con il paziente che torna a casa tranquillamente la sera dell’intervento stesso senza ausili e senza alcuna limitazione particolare. Come detto, il tessuto adiposo iniettato in articolazione presenta una enorme capacità lubrificante dell’articolazione tale da concedere un immediato effetto benefico di tipo meccanico, con risoluzione immediata del dolore e recupero del movimento articolare. Presenta inoltre un’alta concentrazione di cellule staminali che hanno lo scopo di “trasformarsi” in cellule cartilaginee per la rigenerazione appunto della cartilagine articolare. Quindi, non fattori di crescita del PRP che dovrebbero “risvegliare” le cellule cartilaginee danneggiate dall’artrosi, ma nuove cellule sane che sostituiscono, nel giro di qualche settimana/mese quelle malate.
Il trattamento viene utilizzato in Italia solo dal 2016 ma già sono stati pubblicati i primi risultati clinici e soprattutto istologici che confermano la reale capacità rigenerativa di questo vero e proprio trapianto di cellule staminali. Il trattamento con artroscopia e innesto di cellule staminali prelevate dal tessuto adiposo è indicato in tutti i casi di artrosi di grado intermedio in cui ovviamente sia l’acido ialuronico ed il PRP sono risultati inefficaci. È un trattamento che viene poi indicato anche in presenza contemporanea, in soggetti giovani/adulti, di affezioni meniscali che possono essere brillantemente risolte con l’utilizzo dell’artroscopia. Può comunque essere tranquillamente utilizzato in tutti gli stadi dell’artrosi ed in tutti i pazienti prima dell’intervento di sostituzione protesica.
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Dott. Michele Vasso
Specialista in Ortopedia
GMF Medical Center, Viale Somalia 33A, 00199 Roma
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